Редькин Ю.А.

Планирование программы обучения для больных сахарным диабетом

            В начале необходимо заметить, что сам процесс обучения похож на движение по широкому проспекту: если все машины будут двигаться без правил, то это приведет к автокатастрофе. Для упорядочивания движения существуют правила дорожного движения. При обучении больных сахарным диабетом также существует ряд правил, которым необходимо следовать. Этим правилам и будет посвящена данная статья.

            Даже хорошее знание диабетологами своего предмета не предполагает хорошее умение обучать. Это тем более касается диабетологов, ответственных за разработку и проведение программ обучения. Для того, чтобы проводить обучение успешно, они должны:

            - понимать, что программа не должна просто информировать больных, а должна обучать их действиям на основе этой информации;

            - отдавать себе полный отчет в трудностях, которые возникают при использовании инструкторов, не прошедших предварительную подготовку для обучения, и от неоднородности “слушателей” по возрасту, уровню развития, образования, психологического состояния, стремления к обучению и др.;

            - обеспечить стандартизацию программ обучения и унифицированный подход;

            - понимать необходимость периодического повторного обучения;

            - понимать важность оценки выбранного процесса обучения в отношении знаний больного, влияние сознательного отношения больного на результат лечения диабета.

            Обучающая бригада (врач, медсестра, инструктор, диетолог) должна поддерживать равновесие между теоретическими инструкциями и практическими советами; задачей является необходимость изменения образа жизни больного в его собственных интересах. Все это должно проводиться без создания излишней тревоги или усиления чувства неполноценности, обусловленных поставленным диагнозом “диабет”. Следует подчеркнуть идею сотрудничества, при котором медицинский персонал и больной работают вместе над решением вопросов помощи больному.

            Такой индивидуальный подход является важным в установлении взаимоотношений доверия. Особенностью метода эмоционально-смысловой адаптации к диабету является стремление к максимальной индивидуализации группового обучения, что достигается постановкой индивидуализированных целей, вовлечении каждого “слушателя” в процесс обсуждения тех или иных вопросов с помощью дискуссии, создании атмосферы взаимного доверия между больным и обучающей бригадой, правильный подбор места обучения, тщательная проработка программы обучения и содержания каждого курса, вовлечение по возможности в обучение членов семей.

            Остановимся более подробно на различных аспектах планирования обучения и максимальной его индивидуализации.

            Выбор персонала, занимающего обучением. Обучающая бригада должна отбираться с учетом чуткого и внимательного отношения к больным, желания и умения научить их необходимым знаниям. Отбирайте только тех, кто удовлетворяет Вашим представлениям и осознает, что обучение - наиболее важная часть помощи больным диабетом. Например, в беседах с врачами-эндокринологами до недавнего времени можно было услышать такую фразу: “Как, их еще и обучать чему-то надо?”. Конечно, такого врача нельзя и близко допускать к обучению больных сахарным диабетом. Ответственный врач должен быть уверен, что каждый член обучающей бригады не только имеет ясные представления о патофизиологии диабета, но и хорошо осведомлен об обычных проблемах, которые возникают ежедневно в помощи больным диабетом. Компетентный, хорошо обученный и опытный инструктор вселяет доверие. Оно не должно компрометироваться излишним многословием, неподготовленностью ответов - инструктор должен быть подготовлен так, чтобы не говорить, что у него нет ответов на многие вопросы, что он изучит вопрос глубже или обсудит его с кем-нибудь для того, чтобы ответить на него позже.

            Инструкторы должны хорошо представлять, что вновь выявленные больные сахарным диабетом настолько взволнованы и перепуганы, что об обучении не может быть и речи. До тех пор, пока больной не примириться с поставленным диагнозом и не будет госпитализирован для обследования и лечения, или пока не будет создана атмосфера взаимного доверия и уважения - первоначальные инструкции должны ограничиваться основными сведениями.

            Кроме того, для некоторых больных сама больничная обстановка или вид персонала в белых халатах может стать непреодолимым препятствием. Для них непринужденная беседа вне стен медицинского учреждения или занятия в классной комнате окажутся более результативными. Тогда инструктор должен быть готов встретиться с больным вне стен центра по обучению и провести с ним более доверительную беседу, касающуюся последующих событий его жизни.

Общеизвестно, что диабет - это хроническое состояние, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтом, в процессе обучения надо стремиться избегать слов “болезнь”, “больной”, а постоянно подчеркивать, что диабет - это не заболевание, это - определенный образ жизни. Например, есть люди, которые не едят ничего мясного, - вегетарианцы, - это их образ жизни. Но чем же отличается от них человек, который должен вводить себе инсулин? Это некоторая особенность данного человека, которая не должна влиять на качество его жизни, его привычки, его окружение, его положение в обществе. Когда начинал работать Московский областной центр самоконтроля сахарного диабета (6 лет назад), некоторые сотрудники отделения эндокринологии, особенно младший и средний медицинский персонал, были крайне негативно настроены против проходящих обучение молодых людей. Они говорили: “Какие же они больные? Носятся по отделению как лоси !”, что являлось высшей оценкой работы, проведенной сотрудниками Центра.

Таким образом, от отношения сотрудников к пациентам зависит «львиная доля» успеха обучения, а минимальные требования к составу обучающей группы: по крайне мере один врач и еще один медицинский работник, способный дать советы по питанию. В дальнейшем бригада может быть расширена и состоять из медицинской сестры, диетолога, специалиста по уходу за ногами, инструктора, и, если возможно, клинического психолога. В правило обучения должны входить частые совещания между всеми членами обучающей бригады, обеспечивающие последовательный подход. Занятия каждого обучающего проводятся в присутствии коллег, замечания обсуждаются всеми участниками обучения, что необходимо для полного понимания соответствия материалов, предлагаемых для обучения. На первых порах рекомендуется составлять таблички, в одной из колонок которой перечислены достоинства и удачные “находки” которые обучающий применяет во время преподавания, а в другой колонке - недостатки и “промахи”. Сам преподаватель часто не замечает свои отрицательные стороны, а при коллективном обсуждении табличек, которые составили его коллеги, есть возможность исправить положение. Главное, чтобы между членами обучающей группы были доверительные отношения, исключающие обиды и бурное реагирование на замечания коллег, только в этом случае эффект от обучения будет максимальным.

            Не менее важен подбор места для обучения. Оно должно быть хорошо освещено (это особенно важно для больных диабетом), хорошо проветриваемых, хорошо известным и просто доступным. Стены должны быть окрашены в нейтральный цвет пастельного тона. Недопустимо использовать яркие (красный, желтый, зеленый) цвета, так как они стимулируют работу центральной нервной системы, а так же могут способствовать перенапряжению зрительного аппарата. По этим же причинам доска для рисования не должна быть окрашена в белый цвет. Сидения должны быть удобными, в классе должны быть столы, на которых можно было бы писать. Если в комнате для обучения Вы планируете поставить один большой стол, за который могли бы сесть все члены обучения, немаловажный фактор играет форма этого стола. Наиболее оптимальна круглая или овальная форма, позволяющая каждому из больных чувствовать себя равноправным участником обучения. При наличии прямоугольного стола, больные, разместившиеся на узких его гранях будут иметь преимущество, по сравнению с теми, кто сидит вдоль широких граней стола. А тем более если за узкой гранью сидит сам преподаватель. Такое расположение ставит врача в “господствующее” положение и делает процесс обучения менее эффективным в связи со снижением атмосферы взаимного доверия. Больные не должны садиться лицом к окну, а преподаватель не должен освещаться со спины. Занятия в палате крайне нежелательны, так как, как правило, сюда может в любой момент войти кто-либо из медицинского персонала, что служит отвлекающим фактором. Но и сама обстановка в палате способствует скорее расслаблению и отвлечению внимания, чем сосредоточенной работе. Кроме того, в классе должны находиться учебные пособия, плакаты, слайды, видеоматериалы, играющие вспомогательную роль.

            Важно, чтобы имелся спланированный курс обучения и расписание, которое выдается больным заранее для того, чтобы знать, как долго и чем они должны заниматься. Это предупредит вопросы, которые у больных неизбежно возникают в процессе обучения и они задают их, как бы забегая вперед. Существенное внимание необходимо уделять построению слов и фраз, интонации, с которой произносится та или иная фраза, исключению или минимизации медицинской терминологии. Любой медицинский термин, содержащийся в программе обучения должен быть тщательно объяснен больному. Например, можно часто услышать от пациента фразу типа: “Я вчера вечером после дискотеки загиповал, но хорошо, что у меня с собой была конфетка!” И если спросить у него что такое это “загиповал”, он расскажет, как он себя при этом чувствует, объяснит, что такое состояние бывает, когда сахар крови снижается слишком низко, но не сможет расшифровать термин “гипогликемия”. Необходимо разъяснить, что “гипо” означает “низкий”, “глик” - сахар, “емия” - в крови, а все вместе, дословно - “низкий сахар в крови”. Необходимо стремиться к тому, что если больной применяет медицинские термины, то делает это совершенно осознанно. Более того, программа обучения должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать единый подход всех членов обучающей бригады, унифицировать качество и количество подаваемой информации. Очевидно, содержание курса будет различным для больных Первым и Вторым типами сахарного диабета, а обсуждаемые в каждой теме детали будут зависеть от способности больных понять их. Инструкторы должны приспосабливать программу как для отдельных больных, так и для группы в целом. План программы должен включать следующие темы: 1. Глюкоза, гликемия. Что такое диабет? Симптомы, терапевтические подходы, цели лечения, средства для их достижения. Два типа диабета. 2. Компенсация сахарного диабета и решение различных жизненных проблем с помощью терапевтических мероприятий. Пути сохранения хорошей компенсации сахарного диабета. 3. Восприятие сахарного диабета больными. Качество жизни. Уровень жизни, особенности личности. Самоконтроль, цели домашней лаборатории, данные и их интерпретация. Применение результатов самоконтроля к различным жизненным ситуациям, связь с питанием. Большая свобода при самоконтроле. 4. Предупреждение гипергликемии и кетонурии. 5. Пища для удовольствия, диабетическая кухня. Почему диета больного сахарным диабетом нужна и здоровым людям? Планируемое и непланируемое питание. 6. История инсулина, механизм его действия. Характеристика препаратов инсулина, его дозировка. Что такое “правильная” доза инсулина? Инъекции. Сахароснижающие таблетки: почему не инсулин? 7. Предупреждение гипогликемий - слишком много инсулина. Лечение гипогликемий - сладости, глюкоза, глюкагон, поддержка семьи. 8. Хронические осложнения диабета. Пути их профилактики. Уход за ногами. 9. Физические упражнения. Спорт на профессиональном уровне? 10. Поведение в отпуске, во время путешествия, на берегу моря. Автомобиль: почему бы и нет? 12. ПИФ: питание, инсулинотерапия, физические нагрузки. Правила поведения в дни плохого самочувствия, при хирургических вмешательствах. 13. Обучение - менструация - замужество - беременность - планирование семьи. 14. Лекарства, которые могут помешать контролю диабета, например мочегонные, кортикостероиды, пероральные контрацептивы. К каждому циклу обучения вырабатывается собственный контрольный (общий план) лист, каждый вопрос в нем нуждается в расшифровке, охватывающей все детали темы. Этот более подробный план нужно рассматривать до, во время и после каждого занятия для уверенности в том, что ничего не упущено. Более того, каждое занятие должно быть построено так, чтобы инструктор точно знал, что должен выучить больной к его завершению. Это возможно при постановке целей к каждому занятию с обязательным их включением в контрольный лист, что делает его доступным пониманию и гибким в соответствии с запросами больных в процессе обучения. Если, например, большинство больных занимаются спортом (например, бодибилдингом), то следует добавить соответствующие детали в план обучения. А если в цикле имеются беременные женщины, подробнее остановиться на планировании семьи и правилам самоконтроля при беременности. Ниже представлена стандартная структурированная программа обучения в Московском Региональном Центре по обучению больных сахарным диабетом. Данная программа содержит все основные вопросы обучения, однако она не является чем-то стабильным и может меняться не только от одного цикла обучения к другому, но и в рамках одного цикла обучения. Например, в ходе обучения выявилось, что пациенты плохо усвоили “хлебные единицы”, что привело к коррекции программы обучения и ведению дополнительного семинара по данной тематике. Обращаем внимание, что структура программы отражает метод эмоционально-смысловой адаптации и разбита на дни, которые в свою очередь подразделяются на лекции, дискуссии и семинары. Особенно необходимо заметить, как подобраны темы для лекций, дискуссий и семинаров. Тема лекции отражает основные вопросы патогенеза, этиологии и механизмов действия сахароснижающих препаратов и питания, без которых невозможно дальнейшее обучение. Темы дискуссий сформулированы в виде вопросов и предполагают обсуждение с применением личного опыта каждого их больных и их активное участие в выработке общего вывода. И, наконец, тематика семинаров подразумевает практическую работу по расчету и подбору питания, технике инъекций инсулина, лечению гипо- и гипергликемий и т.д. Благодаря такой структуре программы каждый из членов обучающей бригады подробно знаком с каждой из перечисленных тем, что позволяет быть каждому из преподавателей активным участником процесса обучения.

            При возможности, одного или нескольких членов семьи больного следует включать в программу обучения, что может способствовать нормализации и гармонизации отношений в семье. Например, очень часто, при выявлении диабета у одного из членов семьи, родственники стараются “оберегать” его от нарушений питания, от физических нагрузок, от эмоциональных стрессов, проявляя гиперопеку, что очень часто раздражает и расстраивает больных. Необходимо объяснить, что, конечно, помощь больному сахарным диабетом необходима, но она не должна делать из него “малого ребенка”, не должна исключать его из полноценной и качественной жизни. При наличии взаимного доверия между врачом и больным такие проблемы легко решаются. Например, один из молодых людей, проходящих обучение в нашем Центре, рассказал, что он только что женился и его жена, зная, что у него диабет, часто приносит в дом различную выпечку и торты. Наш больной также любил сладости и не мог себе отказать в кусочке торта, что естественно приводило к гипергликемии. После обучения он научился регулировать дозу вводимого инсулина и адаптировать ее к питанию. А его жена после беседы с нами была очень удивлена тем, что высокий сахар в крови может быть следствием съеденного маленького кусочка торта. Она сказала, что если бы знала об этом ранее, то не стала бы провоцировать мужа на прием сладкого. Этот пример убедительно доказывает необходимость работы обучающей бригады не только с самими больными, но и с членами их семей, а так же показывает необходимость распространения знаний о здоровой пищи и о сахарном диабете в обществе.

            Планирование программы обучения предусматривает и планирование того контингента, для которого рассчитывается данная программа. Логично было бы предположить, что больных в возрасте 18-25 лет интересуют несколько другие вопросы, чем пациентов от 40 и старше (имеется ввиду, что все больные имеют один тип диабета). Кроме того, больным со стажем 2-5 лет необходимо сообщить более подробно информацию о причинах и механизме развития диабета, для них более важна психологическая адаптация к диабету. Пациентам, страдающим данным заболеванием 10-15-20 лет необходима информация о “новинках” в лечении диабета, поскольку к основам самоконтроля такие больные “пришли” сами, имея огромный опыт лечения своего заболевания. Таким образом, по объему и качеству информации циклы обучения для больных с различным стажем диабета и различным возрастом несколько отличаются друг от друга, что требует внесение соответствующей коррекции в саму программу обучения. Возможно проведение “тематического” обучения, например, посвященного беременности при сахарном диабете. Основной акцент в таком цикле делается на планировании и правилам поведения женщины во время беременности, в соответствии с чем вносятся изменения в структуру программы обучения. Другим примером “тематического” цикла может быть цикл “диабетическая стопа”, акцент в котором делается на правилах ухода за ногами и лечении уже имеющихся изменений со сороны ног.

 


Программа обучения больных сахарным диабетом.

Форма

 занятия

Время занятия

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Выход-ные дни

Первая неделя обучения

 

лекция

10.00 - 10.30

Поступление в клинику

Что такое диабет? Критерии компенсации диабета.

Питание при диабете. Белки, жиры, углеводы.

Система хлебных единиц.

Инсулин. Механизм действия инсулина.

Профиль

дискуссия

12.00 - 13.30

Тестирование

Жизнь с диабетом. Возможна ли эмоциональная адаптация к диабету?

Для чего мы едим?

Планируемое и непланируе-мое питание. Свободное питание: миф или реальность?

Нужна ли интенсифицированная инсулинотерапия?

в выходные

семинар

15.00 - 16.30

Знакомство.

Договор.

Цели и задачи обучения.

Обзор тем обучения.

Контроль и самоконтроль при диабете. Домашняя лаборатория.

Расчет физиологического питания. “Светофор”.

“Буфет”, алкоголь, сахарозаменители.

Инъекции инсулина. Инсулин и питание.

дни

Вторая неделя обучения

 

лекция

10.00 - 10.30

Неотложные состояния при диабете.

Физические нагрузки.

Хронические осложнения диабета.

Путешествие.

Права и обязанности больного сахарным диабетом.

 

дискуссия

12.00 - 13.30

Гипо- и гипергликеми: как отличить?

Сахар крови: что влияет на его повышение или снижение?

Как избежать осложнений диабета?

Диабет в жизни мужчины. В чем проблемы?

Тестирование.

 

семинар

15.00 - 16.30

Лечение гипо- и гипергликемии.

ПИФ: питание, инсулин, физические нагрузки.

Глаза, Зубы, Почки, Ноги (правила ухода).

Диабет и беременность.

Выписка из клиники.